Haar geboorte werd aangegeven door Wilhelmus Kisjes (29 jaar, commis, wonende te Bruinehaar), in welke tegenwoordigheid zij geboren werd. Wilhelmus Kisjes verklaarde verder haar vader te zijn en haar als zodanig te erkennen. Haar moeder woont ten
tijde van haar geboorte te Enschede. Zij werd geboren te Bruinehaar.